同心縣人民政府

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《寧夏實(shí)施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉辦法》，現(xiàn)就建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管提出如下意見。

一、總體要求

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入學(xué)習(xí)自治區(qū)第十三次黨代會(huì)精神，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，加大醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力度，全面落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合利用飛行檢查、專項(xiàng)整治、智能監(jiān)管等多種監(jiān)管方式，不斷完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、壓實(shí)各方職責(zé)

（一）壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。

1.加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議履約責(zé)任管理。各級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)對(duì)簽訂和履行醫(yī)保協(xié)議等情況的監(jiān)督，經(jīng)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，或違法違規(guī)造成醫(yī)?；鹬卮髶p失、社會(huì)影響嚴(yán)重的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)保行政部門要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用、以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督。構(gòu)建醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)分層網(wǎng)格化監(jiān)管格局。自治區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作；地市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)落實(shí)、監(jiān)督指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作；縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門要落實(shí)好本地區(qū)常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任。

1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)等管理制度，加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)使用、內(nèi)部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理。地市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)設(shè)置內(nèi)控崗位，配置專職工作人員。各級(jí)醫(yī)保行政部門對(duì)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控監(jiān)督檢查原則上每年不少于1次。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審查管理。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評(píng)估過程中，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān)，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、財(cái)務(wù)等制度符合醫(yī)保協(xié)議管理要求。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高日常審核能力，通過智能審核、專家抽審等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行審核，經(jīng)審核確認(rèn)后由醫(yī)?；鸺皶r(shí)予以結(jié)算支付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，參保人員享受醫(yī)保待遇等情況實(shí)施核查。對(duì)應(yīng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，及時(shí)移交處理。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。

1.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律管理責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)療和藥耗質(zhì)量安全、藥品耗材供銷存等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置醫(yī)保管理部門并配備專兼職人員。開展醫(yī)保基金政策法規(guī)培訓(xùn)及違規(guī)案例分析，建立醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為自查自糾工作機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并主動(dòng)退還違規(guī)基金。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床、檢驗(yàn)、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和基金規(guī)范使用對(duì)接。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

2.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)置，遵守信息安全相關(guān)規(guī)定，全面、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要強(qiáng)化醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用主體責(zé)任。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)內(nèi)部管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹗褂霉芾怼＃ㄘ?zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）加強(qiáng)行業(yè)部門主管責(zé)任。自治區(qū)衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管廳、審計(jì)廳、藥監(jiān)局等醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議成員單位要按照職責(zé)分工，加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。聚焦過度診療、重復(fù)和超標(biāo)準(zhǔn)及分解收費(fèi)、冒名就醫(yī)、串換藥品耗材、非法收購(gòu)和銷售利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品耗材、推諉病人、低分高套等違規(guī)行為，持續(xù)加強(qiáng)綜合監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制管理和公立醫(yī)院績(jī)效考核，完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑應(yīng)用、臨床合理用藥和重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況等監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格監(jiān)督檢查，治理亂收費(fèi)現(xiàn)象，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、司法廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管廳、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

(五）加強(qiáng)地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各市、縣（區(qū)）人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患、基金監(jiān)管經(jīng)費(fèi)保障等重大問題。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理機(jī)制和執(zhí)法體制，加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，配強(qiáng)執(zhí)法力量，保障執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，提高執(zhí)法效能。積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，及時(shí)協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。（責(zé)任單位：各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

三、開展常態(tài)化監(jiān)管

（一）加快飛行檢查常態(tài)化。自治區(qū)建立健全部門聯(lián)合檢查機(jī)制，完善飛行檢查管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程和工作方案，制定年度醫(yī)保基金飛行檢查計(jì)劃，公開飛行檢查方案。各級(jí)醫(yī)保部門按照職責(zé)分工，嚴(yán)格做好飛行檢查后續(xù)核查、處理、處罰、整改、典型案例曝光、案件移送等工作，及時(shí)向地方政府、上級(jí)部門報(bào)送查處結(jié)果。建立醫(yī)保基金飛行檢查年度公告制度，強(qiáng)化飛行檢查震懾與帶動(dòng)引領(lǐng)作用，廣泛提升社會(huì)公眾關(guān)注度。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管廳、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）加快專項(xiàng)整治常態(tài)化。強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、檢察院、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，實(shí)施聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)專科、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為的常態(tài)化專項(xiàng)整治計(jì)劃，建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，推動(dòng)工作成果轉(zhuǎn)化為管用高效的查辦經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)治理醫(yī)?；疬\(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，聯(lián)合公安等部門著力推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)和應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制。要循因施策，實(shí)施源頭治理，建立健全醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付政策相關(guān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)?；鹆夹苑€(wěn)健運(yùn)行。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、司法廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）加快日常監(jiān)管常態(tài)化。貫徹落實(shí)全國(guó)明確統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查工作指南等，細(xì)化監(jiān)督檢查工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。各級(jí)醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行監(jiān)管分析制度，合理制定并嚴(yán)格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，統(tǒng)籌本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常審核工作安排，避免重復(fù)檢查、過度檢查。建立規(guī)范的醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)費(fèi)用初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，充分依托大數(shù)據(jù)分析等手段，確保初審全覆蓋和隨機(jī)抽查復(fù)審不低于5%。統(tǒng)籌簽訂醫(yī)保協(xié)議，探索實(shí)施權(quán)利與責(zé)任共擔(dān)一體化監(jiān)管，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室、藥品零售連鎖總部對(duì)門店的監(jiān)管責(zé)任。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）加快智能監(jiān)控常態(tài)化。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，落實(shí)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。建立自治區(qū)行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，開展藥店場(chǎng)景監(jiān)控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院身份核驗(yàn)監(jiān)控試點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)人群、關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快自治區(qū)醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施銀川市國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)試點(diǎn)項(xiàng)目，加快推進(jìn)大數(shù)據(jù)反詐等技術(shù)在我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，提高精準(zhǔn)監(jiān)管處置力度。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（五）加快社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。進(jìn)一步完善舉報(bào)投訴處理制度，暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理，加強(qiáng)隱私保護(hù)，保障舉報(bào)人信息安全。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由市、縣（區(qū)）同級(jí)財(cái)政予以保障，及時(shí)足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。持續(xù)開展典型案例曝光，健全社會(huì)監(jiān)督員、內(nèi)部舉報(bào)人制度，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)。探索分層分級(jí)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r向社會(huì)公示制度，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

四、健全完善制度機(jī)制

（一）持續(xù)完善監(jiān)管制度機(jī)制。組建自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)旌蛨?zhí)法人才庫(kù)，統(tǒng)籌使用全區(qū)監(jiān)管力量，完善以上查下、區(qū)域間交叉檢查工作機(jī)制，建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度，定期整理發(fā)布典型性、頑固性、苗頭性問題，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。完善監(jiān)管處理機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)行政處罰裁量基準(zhǔn)，積極推行行政執(zhí)法審慎包容監(jiān)管，對(duì)于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處。探索建立健全考核評(píng)價(jià)體系和有效的激勵(lì)約束監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（二）持續(xù)完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。完善部門信息共享機(jī)制，探索建立部門信息共享平臺(tái)，實(shí)時(shí)共享信息數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)比對(duì)分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警造假欺詐、重復(fù)套騙醫(yī)?；鸬葐栴}。檢察機(jī)關(guān)運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展法律監(jiān)督，通過行政和刑事數(shù)據(jù)分析，及時(shí)高效挖掘欺詐騙保違法犯罪線索。完善部門協(xié)同工作機(jī)制，推進(jìn)重要線索、重大行動(dòng)、重大案件協(xié)同查辦，實(shí)現(xiàn)線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。強(qiáng)化行刑銜接，進(jìn)一步完善行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接；強(qiáng)化行紀(jì)銜接，對(duì)涉嫌違紀(jì)的問題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；強(qiáng)化醫(yī)保和衛(wèi)健聯(lián)動(dòng)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、自治區(qū)人民檢察院、公安廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（三）建立健全信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、服務(wù)醫(yī)師、參保人員信用分級(jí)分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，強(qiáng)化信用等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算總額、監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理內(nèi)生動(dòng)力。加強(qiáng)自治區(qū)信用信息共享平臺(tái)與國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（寧夏）數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門聯(lián)合激勵(lì)和懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，就醫(yī)地牽頭探索建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)同推進(jìn)、區(qū)域聯(lián)動(dòng)。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管激勵(lì)約束機(jī)制，將異地就醫(yī)監(jiān)管情況納入綜合評(píng)價(jià)和績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，考評(píng)結(jié)果與能力提升資金分配等掛鉤。將本地接收的住院、門診統(tǒng)籌、門診慢特病等跨省直接結(jié)算相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為納入監(jiān)管重點(diǎn)，探索建立跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理、異地就醫(yī)追回資金返還等機(jī)制，防范異地就醫(yī)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。（自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

（五）建立健全重大事項(xiàng)處置機(jī)制。完善醫(yī)保基金監(jiān)管信息報(bào)送制度，強(qiáng)化預(yù)警監(jiān)測(cè)和研判，健全處置應(yīng)對(duì)規(guī)程。有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)骨干開展培訓(xùn)，提升各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)處置重大事項(xiàng)能力。對(duì)各級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的，自治區(qū)醫(yī)保局可采取約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保行政部門及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。（責(zé)任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，各市、縣〔區(qū)〕人民政府）

五、強(qiáng)化保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣級(jí)以上人民政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作列入重要議程，壓實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期收支平衡管理，不得隨意擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑖?yán)禁擠占挪用醫(yī)?；稹？h級(jí)以上人民政府要加強(qiáng)基層醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，持續(xù)加大對(duì)騙保套保等違法違規(guī)行為的打擊力度。

（二）提升監(jiān)管能力?？h級(jí)以上人民政府要綜合考慮地方醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量及服務(wù)對(duì)象等因素，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管崗位設(shè)置需求與一事雙崗雙審要求，保障基金監(jiān)管必要的人力配備。加大財(cái)政資金投入保障力度，保障執(zhí)法經(jīng)費(fèi)、執(zhí)法用車以及依法履職所需業(yè)務(wù)用房。探索建立醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)技術(shù)職稱序列與人員綜合考核、崗位晉升相關(guān)制度。加強(qiáng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升醫(yī)保法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

（三）強(qiáng)化責(zé)任追究?？h級(jí)以上人民政府要把醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作納入年度督查考核，并與激勵(lì)懲戒事項(xiàng)掛鉤。各級(jí)醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期通報(bào)基金監(jiān)管工作進(jìn)展情況。積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項(xiàng)清單，細(xì)化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯(cuò)糾錯(cuò)工作，釋放監(jiān)管工作壓力，激勵(lì)監(jiān)管隊(duì)伍輕裝上陣、擔(dān)當(dāng)作為。

（四）加強(qiáng)宣傳教育。各地、各部門要加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀。持續(xù)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，常態(tài)化開展維護(hù)醫(yī)保基金安全宣傳教育，提高社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度，增強(qiáng)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。