同心縣人民政府

第一條?為進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及國家醫(yī)療保障局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）等有關規(guī)定，結合自治區(qū)實際，制定本規(guī)定。

第二條?本規(guī)定所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，是指醫(yī)療保障行政部門在實施行政處罰時，根據法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類和幅度的權限。

第三條?自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門依法對定點醫(yī)藥機構違反法律、法規(guī)及有關規(guī)定的行為實施行政處罰種類和幅度的裁量，適用本辦法。

第四條行使醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，應當遵循處罰法定、公平公正、過罰相當、處罰與教育相結合、程序正當、綜合裁量、保障當事人合法權益的原則，做到事實清楚、證據確鑿、理由充分、適用法律得當。

第五條?行使醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權，應當以事實為依據，行政處罰的種類和幅度應當與違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度相當，相同或相近的違法行為，適用的法律依據、處罰種類及處罰幅度應當基本一致。

第六條?實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰應當嚴格履行法定程序，充分聽取當事人的陳述、申辯。當事人申請聽證的，應當依法組織聽證。不得因當事人提出陳述、申辯或者申請聽證而加重處罰。

第七條?實施欺詐騙保違法行為構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑事處罰。

第八條?定點醫(yī)藥機構存在以下情況且拒不改正的，按規(guī)定予以罰款。

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作的，處5萬元罰款；

（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的，處4萬元罰款；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據的，處3萬元罰款；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的，處2萬元罰款；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息的，處1萬元罰款；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，處3萬元罰款；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的，處5萬元罰款。

第九條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，造成損失金額不超過30萬元的（含30萬元），處造成損失金額1倍的罰款；造成損失金額超過30萬元，處造成損失金額1.5倍的罰款；造成損失金額超過30萬元，且造成損失的金額占上年度分統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金結算金額3%以上的，處造成損失金額2倍的罰款：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）其他造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為。

拒不改正或者造成嚴重后果的，違反以上（一）、（二）、（三）、（七）項，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反以上第（四）項，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反以上第（五）項，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反以上第（六）項，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

第十條?個人有下列情形之一的，造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回。其中，參保人員違法金額在1萬元以下的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算6個月；違法金額在1萬元以上不滿5萬元的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算9個月；違法金額在5萬元以上的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算12個月。

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了以上第（一）項、第（二）項行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額2倍的罰款；實施了第（三）項行為，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額4倍的罰款。

個人使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥或者變造、涂改醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照以上第一款規(guī)定處理外，處騙取金額3倍的罰款；個人偽造、隱匿、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照以上第一款規(guī)定處理外，處騙取金額5倍的罰款。

第十一條定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了下列情形之一的行為，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額2倍的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構責任的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他較輕違法行為。

第十二條?定點醫(yī)藥機構有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額3倍的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構責任的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務：

（一）誘導、協助他人冒名就醫(yī)、購藥；

（二）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（三）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他一般違法行為。

第十三條?定點醫(yī)藥機構有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額4倍的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構責任的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務：

（一）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（二）誘導、協助他人虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（三）違法行為被處理后，2年內再次發(fā)生同一類違法行為；

（四）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他較重違法行為。

第十四條?定點醫(yī)藥機構有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額5倍的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構責任的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門（科室）12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務：

（一）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（二）虛構醫(yī)藥服務項目；

（三）違法行為被處理后，1年內再次發(fā)生同一類違法行為；

（四）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他嚴重違法行為。

第十五?條有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門依法不予處罰：

（一）未滿14周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的；

（三）違法行為輕微并及時糾正，未造成危害后果的；

1.違法金額不滿一萬元，立案調查前，主動退回醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的；

2.違法金額不滿五千元，立案調查后、行政處理決定作出前，主動退回醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的；

（四）當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；

（五）違法行為在二年內未被發(fā)現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年，但應當追回醫(yī)療保障基金，法律另有規(guī)定的除外。

前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

對當事人的違法行為不予行政處罰的，醫(yī)療保障行政機關應當對當事人進行教育。

行政相對人的違法行為屬于本規(guī)定第十二條、第十三條規(guī)定的，或者違法情節(jié)特別惡劣的，不適用本條第（四）項不予處罰的規(guī)定。

第十六條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應當從輕或減輕處罰：

（一）已滿14周歲不滿18周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

（四）主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據，并經查證屬實的；

（五）積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料，有立功表現的；

（六）主動投案向行政機關如實交代違法行為的；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十七條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十八條?有下列情形之一，醫(yī)療保障行政部門應當從重處罰：

（一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴重危害后果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調查、處理其違法行為的；

（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從重處罰的其他情形。

同時具有本條第一款所列情形和從輕或減輕情形的，應根據違法行為的性質和主要情節(jié)確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施行政處罰。

第十九條?除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，從輕處罰和從重處罰的數額按照以下標準確定：

（一）罰款為一定幅度的數額，并同時規(guī)定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值;

（二）罰款為一定金額的倍數，并同時規(guī)定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。

同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。

第二十條?給予減輕處罰，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

第二十一條?當事人多個行為違反多條規(guī)定的，應當分別確定適用的裁量基準。

第二十二條?各地級市醫(yī)療保障行政部門應當建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權的監(jiān)督制度，通過以下方式加強對本行政區(qū)域內醫(yī)療保障行政部門行使裁量權情況的監(jiān)督：

（一）行政處罰集體討論;

（二）行政處罰決定法制審核;

（三）行政執(zhí)法評議考核;

（四）行政處罰案卷評查;

（五）辦理行政執(zhí)法投訴舉報;

（六）行政處罰結果公開;

（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。

各地級市醫(yī)療保障行政部門應當加強對本行政區(qū)域內醫(yī)療保障行政部門行使醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權的監(jiān)督、指導。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現行使醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量違法或者不當的，應當主動、及時糾正。拒不自行糾正的，由上一級醫(yī)療保障行政部門依照有關法律、法規(guī)責令限期糾正或者予以撤銷。

第二十三條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權的，依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的，移交紀檢監(jiān)察機關、司法機關依法依規(guī)處理。

第二十四條?本規(guī)定由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十五條?本規(guī)定中的“以上”包括本數，“以下”不包含本數。

第二十六條?本規(guī)定自2024年8月23日起施行。